Voornaam *
tussenvoegsel
Achternaam *
Straatnaam + huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *
E-Mail adres *
Telefoonnummer *
Wat zijn jouw wensen? * Afvallen / gewichtsregulatie Aankomen in gewicht Maag/darmproblemen onder controle krijgen Gezond eten tijdens mijn zwangerschap Weten wat mijn kind nodig heeft aan gezonde voeding Mijn bloedsuiker onder controle krijgen Beter presteren tijdens mijn sport of wedstrijden Mijn cholesterolniveau onder controle krijgen Mijn bloeddruk normaliseren Andere wensen
Andere wensen, namelijk:
Maak jouw wensen concreet. Wat wil je graag veranderen / bereiken?
Wat kan je meer doen als jouw wensen uitgekomen zijn? (denk aan jouw thuis situatie, bij je familie en vrienden, op je werk)
Wat heb je in het verleden gedaan om jouw wensen te bereiken? (Wat werkte wel en wat werkte niet?
Hoe ziet je leven er nu uit? (geef een korte omschijving van je werk, gezin, hobby’s, beweging)
Gebruik je medicatie? Zo ja, wat voor een medicatie? (naam + dosis)
Gebruik je extra aanvullingen? (denk aan (multi)vitamines, eiwitshakes, supplementen)
Geef je gezondheid een rapportcijfer: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Geef je conditie een rapportcijfer: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Wordt je ’s ochtens fris en energiek wakker? Vaak Soms Zelden
Heb je overdag energiedips en voel je je vermoeid?
Rook je?
Drink je alcohol?
Ervaar je fysiek of mentaal ongemak?
Zijn er nog andere dingen die de diëtist moet weten, voor aanvang van het intake gesprek?
Hoe heb je de praktijk gevonden? Via Google Via social media Via Sportschool van der Velde Via een verwijzing van een therapeut / huisarts Via iets anders
Check: "Ik heb alles ingevuld en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden *
Persoonsgegevens die je verzendt gebruiken wij uitsluitend om jou zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onze Algemene voorwaarden en onze Privacy verklaring.
Algemene Voorwaarden 2018
Privacy Verklaring
